『志愿者』 [交流]紧急行动起来，愈合心理创伤（代何日辉医师发）

    面对灾难，让我们紧急行动起来，预防心理创伤！
　　
　　2008年5月12日14时28分，四川汶川发生7.8级大地震，死亡人数已经近万人，还在持续上升，举国悲痛！这是新世纪我国面临的最大一次灾难，现在国家在全力以赴进行救灾，全世界人民也在关注这次重大灾难。这不由地让我们想起了类似的大地震－1976年7月28日的唐山大地震，也是举国动员参与救难。
　　唐山大地震虽然已经离我们很久远了，但实际上它仍然在影响着不少人的生活！如有研究显示，唐山大地震后22年孤儿心理创伤后应激障碍（PTSD）的现患率高达23％。不仅幸存下来的人和死伤者的家属，而且还包括参与救援的人并不是都生活在幸福中，他们中的不少人仍然生活在心理创伤阴影之下，很痛苦。
　　再比如，2004年12月26日发生的印度洋海啸令全世界震惊和悲痛。据相关报道显示，至少800名泰国幸存者患上了后海啸恐惧症，他们担心海啸还会卷土重来；一些幸存者为同伴相继死去而自己却生存下来感到负罪，甚至想要自杀；还有许多人脑海中不时出现灾情场面，或是仿佛听到海啸警报声；至于失眠、焦虑等生理心理问题更是非常普遍。幸存者所遭受的心灵重创和噩梦一般的回忆，可能一生一世都难以抹去。还有911事件、SARS等灾难给劫后余生者带来了难以愈合的精神创伤，许多人产生了焦虑、抑郁、恐惧、反复不能忘记痛苦、出现回避行为等症状。这是受到重大创伤后的一种心理创伤，属于心理障碍的一种。在心理学上被称为“创伤后应激障碍”。
　　创伤后应激障碍？参与救援的人也会发生？这是一个什么样的疾病？新的世纪，我们是不是还要让同样的悲剧重演？我们是否可以做点什么？
　　PTSD，即对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件产生情绪的延迟和/或持久的反应，常表现为焦虑、抑郁、恐惧及出现回避行为等症状。PTSD是目前最常见的精神疾病之一，但目前国内社会各界包括医疗界的多数医务工作者对此病了解很少。有资料表明，美国每年因为PTSD而导致的社会经济损失大约为30亿美元，其中包括患者的生理残疾、自杀企图、患精神或躯体疾病的危险性显著增加（尤其是患抑郁症最常见）、工作能力丧失、家庭、社会功能的丧失等。
　　研究显示，在美国普通人群中，PTSD的终生患病率女性约为10%，男性约为5%。在某些特大型的爆炸事件的发病率高达78.6％，而交通事故及地震等受害者的发病率为18.8％～38.27％。Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74％患PTSD，22％患抑郁障碍。最近的高宏生的研究显示，在经历2003年SARS后，幸存的患者1年内 PTSD发生率高达55.2%。让人担忧的是，PTSD是一类复杂的精神障碍，因为其慢性、症状多样和高复发率，使得其治疗面对许多挑战。而且，由于该病与物质滥用如酗酒、安眠药滥用、吸毒，抑郁症，睡眠障碍共病率很高，也会伴发精神分裂症，因此，严重影响了病人和家属的生活质量，导致许多患者和家属常年生活在心理创伤的阴影之下。
　　因此，我们掌握相关的知识，对幸存者、死伤者的亲属和参与救援者进行早期干预，必要的时候进行正确地及时治疗就显得非常重要！因为，我们有责任让类似于唐山大地震后遗留的心理创伤尽可能少一些发生或尽可能减轻他们的痛苦！
　　那么，发生重大灾难性应激事件后，会出现什么样的心理创伤呢？一般说来，往往会出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应，严重者会发生两种应激障碍：急性应激障碍和创伤后应激障碍。
　　急性应激障碍（ASD）在受刺激后数分钟至数小时发病。主要临床表现为意识障碍。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本障碍常可伴惊恐性焦虑的自主神经系统症状，如心动过速、出汗、脸面朝红、呼吸急促等。典型的急性应激障碍可出现表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称心因性木僵。历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态。
　　有的病人因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。以妄想和情感症状为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。
　　有的病人，在强烈的精神刺激作用下，出现情绪低落，抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为，并有失眠，噩梦多、疲乏、难以集中注意力、对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。少数病人在强烈的精神刺激作用下，出现情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与精神因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、毁物行为，多数伴失眠，称心因性躁狂状态。
　　ASD，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内出现，并在2-3 天内（常可在几小时内），如果应激性环境消除，症状迅速缓解，如果应激源持续存在或具不可逆转性，症状一般可在2-3 天后开始减轻。通常在一周内可缓解，预后良好。
　　而PTSD，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达多年。多数是由于强烈或持久的精神刺激未能得到有效及时地消除，当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的感受阈值、耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。
　　PTSD不仅发生于幸存者和死伤者亲属，也包括参与救援的相关人员。因为他们在参与救援的过程中，精神高度紧张，非常疲惫，而面对灾难场面对于他们本身而言也是一个强烈的精神刺激，尤其是在不断看到死亡，如果参与者及其亲属以前有类似的经历，则精神刺激更大。换句话讲，精神因素是否致病，除精神刺激本身的特征和程度外，还与个人当时的健康状态及造成病人内心冲突的严重程度有关。前者如慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等，后者又与病人的心理社会背景，如所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。
　　PTSD临床主要表现多样，常见的症状有：①反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现或称闪回）、梦中反复再现创伤情景，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；②持续的警觉性增高；③情感麻木，兴趣减少，行为退缩，持续回避容易使人联想到创伤的活动和情境。偶尔可见急性惊恐发作或攻击行为，这是由突然唤起的创伤性回忆或刺激，发挥扳机作用促发的；④常伴发自主神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应、失眠、焦虑和抑郁，自杀观念也较常见；⑤对创伤性经历的选择性遗忘；⑥对未来失去幢憬；⑦有的病人因过度饮酒和服用药物使情况更为复杂。PTSD病程有波动，多数病人可恢复，少数病人表现为多年不愈的慢性病程，或转变为持久的人格改变。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。
　　目前的研究显示，PTSD的发生发展及其并发症主要是精神刺激导致自主神经、神经内分泌系统及心血管系统的紊乱所致。在创伤后早期采取有效地干预措施恢复机体上述系统的内稳态，对于防止PTSD的发生发展有重要的意义。
　　早期的干预措施有哪些呢？
　　在解决幸存者的生活和住宿等基本问题后，对幸存者、死难者的亲属、参与救援者可以进行心理危机干预。危机干预是恢复危机前的心理平衡状态，主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态。理论上讲，PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。在干预的过程中，干预者与被干预者建立起信任和合作关系以利于早期疏泄干预尤为重要。心理干预对防治应激相关障碍有一定的作用。可从以下几个方面进行干预：
　　1） 帮助被干预者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。这对防治应激相关障碍很重要。
　　2） 在建立良好的关系后，可以给予被干预者支持性或疏导性心理辅导。使他们的情感得到疏泄或释放，使情绪能够稳定下来，对缓解症状有很大帮助。此时不宜采用让被干预者回忆创伤事件的认知疗法或暴露疗法，这些方法可能会使他们在不适宜的情况下再次体验创伤性经历，有加重病情的可能性。
　　3） 帮助被干预者认识有关的应激源，正视和面对现实，让他们认识到人生中会遇到各种各样意想不到的困难，生活就是和自然做斗争，就是和各种预料不到的境遇做斗争。鼓励他们调整自己，去适应和处理各种事物，适应各种环境。
　　4） 如果被干预者表现为恐惧，可采用暴露疗法，它常作为系统脱敏疗法的一部分。但此方法对以前精神状况良好、无明显的创伤性经历、无严重的抑郁或物质滥用病史、有严重的闯入性回忆的人有明显疗效。
　　5） 鼓励被干预者锻炼自己的意志，发挥他们的主观能动性，培养其独立应付或处理各种复杂情况的能力。
　　6） 采用道家处世养生法，改变价值观念，减缓应激。道家处世养生法，主要有4条原则：“利而不害，为而不争，少私寡欲，知足知止；知和处下，以柔克刚；清静无为，顺其自然”。
　　7） 进行家庭治疗，社会环境治疗，使被干预者获得社会的支持和帮助，有助于尽快康复。积极的社会支持良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的保护因素。一般认为创伤事件发生后受到良好社会支持的受害者都有较佳的预后，得不到充分的社会支持则反之。因此对受害者来说，从家庭亲友的关心与支持、心理工作者的早期介入、社会各界的热心援助到政府全面推动灾后重建措施，这些都能成为有力的社会支持，同时要考虑受害者的实际需要，在条件允许的情况下与受害者进行有效沟通，以增强社会支持的力度，降低受害者创伤后应激障碍发生的危险。
　　8） 此外，还可让他们之间建立“互助组”，增加对彼此的关注，建立团队间安全感和信任感，改变无助感和被动状态，增强自信心。
　　9） 对于患者而言，认知行为治疗和眼动脱敏与再现（EMDR）暴露治疗已经被证明行之有效，但必须是专业的心理医生进行操作。
　　10） 另外，多年的研究显示，紧急事件应激晤谈(CISD) ,对于缓解消防队员、警察、急诊医疗工作人员和其他处于危机事件(即创伤事件)的人员的应激反应有较好的效果。
　　对于临床症状明显的患者，常需要药物治疗，以便尽快减轻症状，为心理治疗打好基础。药物治疗以对症处理为主。包括抗焦虑药、抗抑郁药和抗精神病药。最近有文献提示，中医药、安定复合氯胺酮以及麻醉科一些特有的技术对创伤者早期干预对于恢复人体的自主神经系统、神经内分泌系统及心血管系统的的内稳态有非常独特的疗效，与心理干预相结合，在不久的将来可能发挥重要的作用。
　　值得注意的是，由于我国客观因素所限，目前对于重大灾难发生后的心理干预仍处于起步阶段，社会各阶层对早期的心理干预重视不够，缺乏足够的社会支持，在实际干预的实施中又缺乏接受过专业训练、具有丰富经验的心理工作者，往往错过了最佳时机，甚至有时干预措施不当、干预不力反而会降低创伤后应激障碍发生的阈值，增加其发生率。因此，现在需要我们在政府的支持下，医学界尤其是心理学家集中力量，在借鉴国外的现有模式基础上，根据国内实际情况和我们独特的中医药，结合受害者的社会经历和文化背景而制定的具有可操作性的干预模式。这个任务已经刻不容缓！
　　附：来自“9.11”的心理创伤
　　美国东部时间2001年9月11日上午9时，美国纽约和华盛顿的主要建筑接连遭到恐怖主义分子袭击。首先纽约的世贸中心姊妹楼在9时前后遭恐怖分之劫持的两架飞机撞击，30分钟后，位于美国首都华盛顿的两座标志性建筑，包括国防部五角大楼和美国国会山庄也分别遭到撞击。飞机与世贸中心大楼相撞时，人们为逃生从高楼上不顾一切地往下跳，燃烧的大厦坍塌为瓦砾。据统计共有2792人在这场灾难中丧生。
　　这是美国历史上最惨重的恐怖攻击事件，而这些持续存在的威胁恐怖事件导致了美国范围内的恐惧、焦虑和抑郁。一项由美国纽约医学会进行的研究统计发现，9.7%的纽约人在9.11事件后1~2个月之内表现出抑郁症状，7.5%的人经历了创伤后应激障碍（PTSD）。这项研究预示大约有100万纽约人在恐怖袭击后数周内出现精神障碍。抽样调查显示，受调查的纽约人，有11.2%的人呈现出心理压力和恐怖症状，看到世贸中心大楼倒塌的纽约居民在心理上所承受的压力比其他的美国人大。五角大楼被撞后，接受调查的首都华盛顿地区居民，有2.7%的人有类似的心理压力症。居住在其他地方的美国人，也有4%的人出现相关症状。在普通人群中，一般的PTSD症状在创伤经历发生3个月之内 明显减轻。而9.11事件之后，持续存在恐怖袭击的危险使这些心理压力和恐怖症状持续严重。虽然9.11事件已经过去了3年，可纽约人依然还没有走出心理恐怖的阴影，这些至今仍然影响着他们的生活，甚至已经成为他们内心深处永远难以愈合的创伤。据《纽约时报》公布的一项调查表明，70%纽约市民生活还没有恢复常态，非常担心纽约再次遭受恐怖袭击并努力摆脱“9.11”留下的恐怖记忆。纽约人说，在日常生活中，他们虽然较少谈论恐怖袭击，但不安的感觉仍然存在。至今仍有人因此刻意地避开地铁、摩天大楼，不敢再乘飞机，甚至辞去了工作，搬了家，夜晚难以安然入睡，回想起那天上午，仍会泪流满面。

　　我希望自己所学的心理学知识能有用